なぜなら、管理側は現場の状況を静的に捉えてしまう傾向があるため、現場の動的な実態とのギャップが生まれやすいためです。
最近増えているのは経管栄養と点滴のルートを間違って経管栄養を輸液のルートに入れてしまうという事象です。 また、ハインリッヒは300件のインシデントには恐らく数千件にも及ぶ 不安全行動・不安全状態が存在するとも指摘しています。 足場が不安定な状況の中でバランスをとるようなものです。
4日本の医療の現場では、重大事故にならなかったものを「インシデント」、事故になってしまったものを「アクシデント」と区別しています。 インシデントレポートはどう書けばよいの? では、実際に何をどのように書けばよいのでしょうか。
5事実、インシデントやアクシデントを 6か月間に 1回以上起こす看護師の割合は 6~10割あると言われています。 常に改訂すること、それ自体にも大きな意義があります。
91件の重大事故の背後には29件の軽微な事故があり、さらにその背後には300件のインシデント ヒヤリハット が存在するとしたものです。 ヒヤリハット 報告書に記載する内容は、「患者さんの基本情報」「発生時の状況」「ヒヤリハット内容」「対応」「想定される事故内容」「今後の対策」などです。
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